Non-small Cell Lung Cancer with Special Reference to Treatment Decisions and Staging by Molecular Methods, Immunohistochemistry and Computed Tomography

Abstract

Keuhkosyöpä on yleisin sypäkuolemien aiheuttaja maailmassa. Arviolta kolmasosa potilaista voidaan leikata toteamisvaiheessa, ja parhaassakin tapauksessa jopa kolmasosasalla leikatuista tauti uusii viiden vuoden kuluessa.

Tupakointi aiheuttaa 80-90% keuhkosyövistä. Vanhusväestön kasvaessa lisääntyy myös keuhkosyöpään sairastuvien riskiryhmä. Uusilla leikkaustekniikoilla voidaan tietyissä tapauksissa välttää keuhkon poisto, iäkkäitä potilaita on leikattu parantavasti ja hyvin tuloksin, ja uusia menetelmiä tutkitaan jotta ne potilaat joilla on korkea riski saada uusimiseen voitaisiin tunnistaa. Tämä erityisesti siksi että yhdistämällä solunsalpaajahoito leikkaukseen on pienissä aineistoissa julkaistu hyviä tuloksia.

Tutkimuksessa selvitettiin keuhkoputkea muovaavan (bronkoplastisen) tekniikan soveltuvuutta keuhkosyövän hoidossa, yli 75-vuotiaiden keuhkosyöpäpotilaiden leikkaustuloksia, syöpäsolujen jakautumisen estävän p53 geenin toimimattomuuden aiheuttavan mutaation ennusteellista merkitystä, mikroskooppisia imusolmukkeiden etäpesäkkeitä havaitsevan immunohistokemiallisen värjäustekiinkan antamaa lisätietoa levinneisyydestä, sekä tietokonekerroskuvauksen luotettavuutta imusolmukelevinneisyyden arvioimiseksi.

Tietyissä tapauksissa keuhkon ylälohkon kasvain, joka leviää pääkeuhkoputkeen, voidaan poistaa luotettavasti bronkoplastisella menetelmällä välttäen koko keuhkon poisto. Yli 75-vuotiailla, ja jopa yli 80-vuotiailla on mielekästä pyrkiä parantavaan keuhkosyöpäleikkaukseen, mutta lohkonpoistoa suuremmissa toimenpiteissä leikkaushaitan riski kasvaa huomattavasti. Mutaation vuoksi toimimaton p53 geeni oli yhteydessä huonoon ennusteeseen adenokarsinooma-solutyypin keuhkosyövässä, mutta ei epidermoidityypissä. Immunohistokemia ei osoittanut mikroskooppista levinneisyyttä imusolmukkeisiin mutta silti syöpä saattoi levitä agressiivisesti. Tietokonekerroskuvauksella ei voi täysin luotettavasti arvioida imusolmukelevinneisyyttä, vaikka leikattavuus voidaankin ennustaa suurella varmuudella.

Kirurgian kehitys mahdollistaa keuhkonpoiston välttämisen joskin vain tietyissä tapauksissa. Vanhustenkin keuhkosyöpäkirurgiaan tulee suhtautua aktiivisesti mutta harkiten. Geenimutaatioiden osoittamisen kasvainkudoksessa, ja syöpäsoluihin sitoutuvien vasta-ainevärjäysten (immunohistokemia) käyttöä on aiheellista tutkia lisää, että korkean uusitumisriskin omaavat potilaat voidaan tunnistaa, erityisesti kun syövän yhdistelmähoidoissa on tapahtunut kehitystä. Tietokonekerroskuvaus ei ole täysin luotettava menetelmä imusolmukelevinneisyyden arvioimiseksi, vaan tämä tulee selvittää leikkauksen yhteydessä järjestelmällisen imusolmukepoiston avulla.

Lung cancer is the commonest cause of cancer deaths world-wide. The elderly population is increasing, and consequently so are the numbers of those at risk of developing lung cancer due to cumulative life-time exposure to cigarette smoke. The majority of patients are beyond curative resection when diagnosed by reason of disseminated cancer or smoking-related co-morbidity. Until recently there has been no effective systemic treatment for lung cancer. Developments in multimodality therapy have now shown promising results in several small series of patients. This has underlined the importance of being able to detect those patients who have a poor prognosis even after a curative resection. The presence of lymph node metastases is the most important prognostic factor in lung cancer. However, even if the tumor is limited to the lung, and no nodal metastases are histologically detectable, approximately one third of patients will relapse with cancer within five years of a complete resection. Molecular methods which detect genetic mutations in the tumor may predict cancer cell aggression, while immunohistochemical methods can detect occult metastases of one to three cells in apparently histologically normal lymph nodes. Systematic perioperative lymph node dissection has become an essential part of accurate surgical staging.

Bronchoplastic resections undertaken to circumvent pneumonectomy in lung cancer patients, and considered radical, resulted in a 40% cancer-related 5-year survival. In patients 75 years old or older who underwent surgery for lung cancer, a 56% relative 5-year survival compared to an age- and sex-matched standard population was achieved. Thirteen patients who were 80 years old or older were included in the study. While the mortality did not differ, the complication rate was significantly higher for procedures beyond lobectomy. Only stage IA patients had a cumulative 5-year survival which diverged from that of the other stages combined. After surgery, 88% of the patients were able to return to their homes.

The presence of a genetic mutation of the p53 tumor supressor gene was determined by molecular methods in resected epidermoid lung carcinoma and adenocarcinoma patients. In multivariate analysis, a p53 mutation proved to be a statistically significant adverse prognostic factor in adenocarcinoma patients, but not in epidermoid carcinoma.

The usefulness of immunostaining, using cytokeratin and Ber-EP4 antibodies, in detecting occult metastases in systematically removed intrapulmonary and mediastinal nodes which were normal upon histological examination was studied. Immunohistochemistry did not detect occult metastases, even when systemic metastatic disease was present.

The lymph node stage, as determined by preoperative CT, was compared to the surgical-pathological stage in lung cancer patients who underwent systematic perioperative lymph node dissection. The lymph node status accorded with the surgical pathological stage in 69% of cases. Unsuspected mediastinal node metastases were found at surgery in 15% of patients.

Bronchoplastic resection is an adequate oncological surgical procedure which can be used to obviate pneumonectomy in selected cases. Radical lung cancer surgery is justified in elderly patients, and a good postoperative course of events can be expected, but the extent of the resection should be carefully and individually considered. Molecular staging and the prognostic effect of a genetic p53 mutation, especially in adenocarcinoma, should be further studied in order to identify resected patients with a poor prognosis. The absence of detectable regional lymph node metastases, even when immunohistochemically sought, does not ensure a good postoperative prognosis. CT is not reliable for the accurate preoperative staging of intrathoracic lymph nodes.