The role of gallbladder, cholecystokinin and microbes in gallstone and post-ERCP pancreatitis

Abstract

Äkillisen haimatulehduksen esiintyvyys Suomessa on 70/100 000 asukasta/v aiheuttaen 3000 hoitojaksoa vuosittain. Näistä 70 % on alkoholin aiheuttamia, 15 % sappikivien aiheuttamia ja loput 15 % johtuu muista syistä, kuten esim. tähystysteitse tehtävästä sappi ­ja haimateiden tutkimuksesta (ERCP). Suurin osa haimatulehduksista on lieviä (80%), mutta 20 % tapauksista kehittää vaikean taudinkuvan, johon liittyy runsaasti komplikaatioita ja merkittävä kuolleisuus. Koska haimatulehduksen syntymekanismeja ei täysin tunneta, on hoito edelleen pääosin oireenmukaista. Tässä väitöskirjassa keskityttiin erityisesti sappiperäisen ja ERCP-alkuisen haimatulehduksen tutkimiseen. Yhteensä viidessä osatyössä selvitettiin sappirakon, sappirakon ja sappiteiden motiliteettiin ja haiman ruuansulatusentsyymien eritykseen vaikuttavan peptidihormonin (kolekystokiniini) sekä bakteerien osuutta sappiperäisessä ja ERCP-alkuisessa haimatulehduksessa. Kyseessä on kliininen tutkimus, johon potilaat on kerätty pääosin Tampereen yliopistollisesta sairaalasta vuosina 1972-1996. Yhteen osatyöhön potilaita on kerätty myös Helsingin yliopistollisesta sairaalasta.

Sappiperäisen haimatulehduksen ajatellaan syntyvän, kun sappikivi tukkii yhteisen sappi ­ja haimatiehyen laskukohdan pohjukaissuoleen, jolloin sekä sappinesteen että haimanesteen normaali virtaus pohjukaissuoleen estyy. Tutkimuksessa todettiin, että potilaat, joilla sappirakko oli tallella kehittivät merkittävästi vaikeamman haimatulehduksen kuin ne potilaat, joilta sappirakko oli aiemmin leikattu. Tämän perusteella on mahdollista, että sappirakko aiheuttaa supistuessaan enemmän sappinesteen virtausta ja edelleen enemmän painetta haimatiehyeeseen. Sen sijaan ERCP-alkuisessa haimatulehduksessa sappirakolla ei näyttänyt olevan yhteyttä taudin vaikeusasteeseen, vaan siinä haimatulehdus todennäköisesti johtuu manipulaatiosta.

Kolekystokiniini supistaa sappirakkoa ja toisaalta lisää haiman ruuansulatusentsyymien eritystä. Normaalitilanteessa ruuansulatusentsyymit aktivoituvat vasta pohjukaissuolessa, mutta haimatulehduksessa nämä ruuansulatusentsyymit aktivoituvat jo haimakudoksen sisällä aiheuttaen kudostuhoa. Tutkimuksessa todettiin, että plasman kolekystokiniinipitoisuudet nousivat viisinkertaisiksi ERCP-alkuisessa haimatulehduksessa ensimmäisten tuntien kuluessa taudin alusta lukien, jonka jälkeen vuorokauden kuluessa pitoisuudet laskivat lähes mittaamattoman pieniksi. Myös sappiperäisessä ja alkoholiperäisessä haimatulehduksessa kolekystokiniinin pitoisuudet ovat vuorokauden kuluttua taudin alusta lukien erittäin matalat. Tulosten perusteella näyttää siltä, että kolekystokiniinilla voi olla merkitystä haimatulehduksen alkuvaiheessa, mutta myöhemmin sillä ei ole merkitystä.

Vaikeissa haimatulehduksissa haimakudoksen infektoituminen bakteereilla on merkittävin yksittäinen kuolinsyy näillä potilailla. Infektoitumisreitistä on useita teorioita. Tässä tutkimuksessa todettiin, että sappiperäisessä haimatulehduksessa haimakudos infektoituu bakteereilla merkittävästi useammin ja aikaisemmin kuin alkoholiperäisessä haimatulehduksessa. Lisäksi bakteerit, joita sappiperäisessä haimatulehduksessa löydettiin, ovat samankaltaisia kuin sappiteistä sappikivien läsnäollessa löytyvät bakteerit. Löydös tukee sitä ajatusta, että sappiperäisessä haimatulehduksessa infektioreitti on ainakin alkuvaiheessa sappiperäinen. Bakteerien osuutta myös ERCP-alkuisessa haimatulehduksessa on epäilty, mutta aiempaa näyttöä siitä ei ole. Tutkimuksessa todettiin, että kerta-annoksena annettu antibiootti ennaltaehkäisee haimatulehdusta ERCP-tutkimuksen yhteydessä.

Tutkimustulosten perusteella näyttää siltä, että kolekystokiniinin vastavaikuttajan mahdollista haimatulehdusta estävää vaikutusta kannattaa jatkossa tutkia. Lisäksi antibioottiprofylaksiaa voidaan rutiinisti suositella ERCP-tutkimuksen yhteydessä.