Cardiac function in primary and secondary hyperparathyroidism

Abstract

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on hyvin usein myös sydämen vajaatoiminta, ja yli puolet näiden potilaiden kuolemista on sydänperäisten syiden aiheuttamia. Hemodialyysihoidon aikana sydämen toiminta usein huononee entisestään, ja myös vakavien rytmihäiriöiden riski kasvaa. Munuaisten vajaatoiminnan aiheuttamat muutokset veren kalsiumin, fosfaatin ja D-vitamiinin pitoisuuksissa johtavat lisäkilpirauhashormonin (PTH) epäasianmukaisen runsaaseen erittymiseen (sekundaarinen hyperparatyreoosi). Hemodialyysihoito aiheuttaa lisäksi akuutteja muutoksia veren kalsiumin ja PTHn pitoisuuksissa. Veren kalsiumpitoisuuden muutosten tiedetään vaikuttavan merkittävästi sydämen systoliseen ja diastoliseen toimintaan, sekä rytmihäiriöalttiuteen. PTH ja D-vitamiini säätelevät veren kalsiumpitoisuutta ja vaikuttavat sitä kautta sydämen toimintaan, mutta niillä tiedetään olevan myös suoria sydänvaikutuksia. Näin ollen on mahdollista, että munuaisten vajaatoimintaan liittyvä sydämen vajaatoiminta ja hemodialyysihoidon aikaiset sydänkomplikaatiot johtuvat ainakin osittain kalsiumaineenvaihdunnan muutoksista. Tätä teoriaa tukee havainto, että myös primaaria hyperparatyreoosia (lisäkilpirauhasen liikatoimintaa) sairastavilla potilailla esiintyy usein sydämen vajaatoimintaa.

Väitöskirjassa, joka koostuu neljästä osatyöstä, on tutkittu kalsiumin, PTHn ja D-vitamiinin vaikutuksia sydämen toimintaan ja rakenteeseen primaaria ja sekundaaria hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla, sekä hemodialyysihoidon aikana. Sydämen rakennetta, sekä systolista ja diastolista toimintaa tutkittiin M-kuva ja Doppler ultraäänellä, ja rytmihäiriöalttiutta sydänsähkökäyrästä lasketun ns. QT ajan ja QT dispersion avulla.

Tutkimuksessa havaittiin, että kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydän on suurentunut, ja sekä systolinen että diastolinen toiminta ovat huonontuneet. Tutkimus osoitti, että sekundaarisen hyperparatyreoosin hoito 1-3 kertaa viikossa annostellulla suonensisäisellä D-vitamiinilla parantaa näiden potilaiden sydämen toimintaa. Kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa on havaittu, sydämen diastolisen toiminnan todettiin huononevan ja rytmihäiriöalttiuden kasvavan hemodialyysihoidon aikana. Tutkimuksen uusi ja merkittävä havainto oli, että sydämen vasemman kammion diastolinen toiminta huononee hemodialyysihoidon aikana merkittävästi vain, mikäli käytetään korkeaa dialyysin ulkonesteen kalsiumpitoisuutta (1.75 mmol/l) jonka aikana veren kalsiumpitoisuus nousee huomattavasti. Lisäksi havaittiin, että matala ulkonesteen kaliumpitoisuus (1.25 mmol/l) ja veren kalsiumpitoisuuden lasku hoidon aikana puolestaan suurentaa QT aikaa ja QT dispersiota, mikä kuvastaa lisääntynyttä rytmihäiriöalttiutta. Myös primaaria hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla todettiin suurentunut sydämen vasen kammio ja diastolinen vajaatoiminta, sekä lievä systolinen vajaatoiminta. 2-3 kuukautta lisäkilpirauhasleikkauksen jälkeen näiden potilaiden vasemman kammion seinämäpaksuudet olivat hieman pienentyneet, mutta sydämen toiminnassa ei ollut tapahtunut muutoksia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että sekä primaari että sekundaari hyperparatyreoosi aiheuttaa sydämen vasemman kammion paksuuntumista ja huonontaa sekä systolista että diastolista toimintaa. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sekundaarisen hyperparatyreoosin hoito pienentää vasenta kammiota ja parantaa sydämen toimintaa. Korkeakalkkinen dialyysin ulkoneste huonontaa sydämen diastolista toimintaa hemodialyysihoidon aikana, kun taas matalakalkkinen ulkoneste saattaa lisätä sydämen rytmihäiriöalttiutta. Näiden tulosten perusteella korkea- ja matalakalkkisen ulkonesteen käyttöä tulisikin ehkä välttää ainakin hoidettaessa potilaita, joiden sydämen toiminta on jo ennestään heikentynyt.