Clinical Features and Consequences of Peripheral Arterial Disease in Old Age

Abstract

Tämän väitöstutkimuksen tarkoituksena oli tutkia ja kuvata alaraajojen pitkäaikaiseen valtimoverenkiertohäiriöön (krooninen alaraajaiskemia) liittyviä ilmiöitä, joihin on toistaiseksi kiinnitetty vähän huomiota. Erityisesti haluttiin selvittää kroonisen alaraajaiskemian osuutta tasapainonhallinnan heikkenemisessä vanhuksilla. Lisäksi tutkittiin kroonisen alaraajaiskemian yleisyyttä ja piirteitä 90 vuotta täyttäneillä henkilöillä sekä selvitettiin kohonneen nilkka olkavarsipaineindeksin (ABI) merkitystä kroonisen alaraajaiskemian diagnostiikassa.

Kroonisen alaraajaiskemian ja tasapainonhallinnan välistä yhteyttä tutkittiin kahden laajan väestön terveyttä ja toimintakykyä selvittävän tutkimuksen (Ikivihreät tutkimus, Terveys 2000 tutkimus) tasapainomittausten tuloksia analysoimalla. Molemmissa tutkimuksissa tasapainomittaukset tehtiin voimalevyllä kehon huojuntaa mittaavissa tasapainotesteissä. Tulokset niin poikkileikkaus kuin pitkittäistutkimuksessakin viittaavat siihen, että krooniseen alaraajaiskemiaan liittyy merkittävää tasapainonhallinnan heikkenemistä.

Kroonisen alaraajaiskemian yleisyyttä 90 vuotta täyttäneillä vanhuksilla selvitettiin vuonna 1914 syntyneiden jyväskyläläisten keskuudessa (Ikivihreät seuruututkimus 2004). Kroonisen alaraajaiskemian yleisyys oli 22 %. Sairaus ilmeni pääasiassa oireettomana. Lisäksi noin kolmanneksella tutkituista todettiin koholla oleva ABI. Tutkittavat, joilla oli matala (1.4) ABI ilmoittivat keskimääräistä enemmän vaikeuksia liikkumisessa verrattuna henkilöihin, joilla oli normaali ABI. Tulokset eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Poikkeavaan ABI arvoon liittyi sen sijaan merkittävästi kohonnut riski kuolla vuoden kuluessa mittaustilanteesta.

Kohonneen ABI: n yleisyys verisuonikirurgin vastaanotolle (TAYS 2002 2006) lähetettyjen potilaiden keskuudessa oli 8.4 % ja varvaspainemittauksella tai varjoainekuvauksella varmistetun kroonisen alaraajaiskemian vallitsevuus tässä alaryhmässä oli noin 70 %. Krooninen alaraajaiskemia oli yleisempää tupakoitsijoilla sekä potilailla, jotka sairastivat kroonista munuaisten vajaatoimintaa tai sepelvaltimotautia.

Kroonisen alaraajaiskemian ja tasapainonhallinnan välistä yhteyttä on tutkittu riittämättömästi. Mahdollisella syy seuraussuhteen toteamisella olisi merkitystä varhaiskuntoutuksen ja ohjauksen kannalta, sillä tasapainonhallinnalla on keskeinen rooli riittävän liikunta- ja toimintakyvyn takaajana. Kroonista alaraajaiskemiaa sairastavat potilaat ovat yleensä oireettomia, ts. heillä ei ole katkokävelyoiretta tai viitteitä kriittisestä iskemiasta (leposärky haavauma, kuolio). Diagnoosin kannalta oleellista onkin alaraajojen valtimoverenpaineen mittaus ja nilkka olkavarsipaineindeksin (ankle brachial systolic pressure index, ABI) määrittäminen. ABI?0.90 pidetään yleisesti alaraajaiskemian diagnostisena rajana. Kohonneen paineindeksin (ABI>1.4) kliinisestä merkityksestä on vähän tietoa. Viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat kuitenkin siihen, että kohonneeseen paineindeksiin liittyy lähes yhtä merkittävä kuolemanriski kuin alentuneeseen ABI arvoon. Hyvin iäkkäiden (90 vuotta täyttäneiden) sairastuvuudesta krooniseen alaraajaiskemiaan ei ole aiempia julkaisuja.

Tutkimustulokset osoittavat, että kroonisen alaraajaiskemian seurauksena kehittyy merkittävää tasapainonhallinnan heikkenemistä. Tämä tieto auttaa terveydenhuollon ammattilaisia tunnistamaan henkilöt, joilla on kohonnut riski liikuntakyvyn huononemiselle ja tämän seurauksena laitoshoitoon siirtymiselle. Tutkimuksessa voitiin lisäksi osoittaa, että krooninen alaraajaiskemia on yleinen, joskin pääasiassa oireeton, sairaus 90 vuotta täyttäneillä vanhuksilla. Tutkimuksen perusteella ei kuitenkaan pystytä tekemään luotettavia johtopäätöksiä kroonisen alaraajaiskemian ja toimintakyvyn välisestä yhteydestä hyvin iäkkäillä. Tutkimustulokset viittaavat myös siihen, että ABI mittauksessa saatuja tuloksia voisi käyttää kroonisen alaraajaiskemian diagnostiikassa perinteistä käsitystä laajemmin. Tiedolla on käytännön merkitystä erityisesti perusterveydenhuollon yksiköissä, joissa kroonisen alaraajaiskemian diagnosointi perustuu kliinisen tutkimuksen ohella nimenomaan ABI mittaukseen.

The risk factors, typical symptoms (intermittent claudication, critical limb ischaemia) and treatment of peripheral arterial disease (PAD) are widely studied and well-known to clinicians. The role of elevated ankle-brachial index (ABI) in the process of diagnosing PAD and the prevalence and clinical features of PAD in nonagenarians are, however, unknown. In addition, the relationship between PAD and functional decline has attracted little attention until recently. We therefore began to pursue more knowledge about factors underlying or indicating PAD in older people and to describe functional decline in peripheral arterial disease.

The association of elevated ABI and PAD was assessed in a clinical sample of 1,762 patients admitted to the vascular outpatient clinic by comparing the ABI and TBI results, in addition to determining further which factors were significantly associated with PAD among those with elevated ABI. The role of PAD among nonagenarians was evaluated in a cohort of 90-year-old individuals (N=58) by measuring ABI and inquiring about their mobility level. In a subgroup of participants, lower extremity functional status was measured by performing walking tests. The association of PAD and mortality among nonagenarians was also assessed during a one-year follow-up. The relationship between PAD and impaired balance was evaluated both cross-sectionally and longitudinally by using standardized force platform balance tests. The results of two population-based studies (The Evergreen project [N=419] and the Health 2000 survey [N=1323]) were analyzed for this purpose.

The prevalence of elevated ABI among patients admitted to the vascular outpatient clinic was 8.4% and that of PAD among them 62% 84% depending on the cut-off value (1.3¬¬ 1.5). PAD was significantly more probable among those with chronic renal failure, a history of smoking and coronary heart disease (CHD). The specificity of elevated ABI (≥ 1.3) in identifying patients with PAD seems to be good, whereas its sensitivity in excluding the disease is only satisfactory. Among nonagenarians, PAD was mainly asymptomatic, with a prevalence of 22%. Moreover, approximately one third of them presented with elevated ABI. Nonagenarians with a low (1.4) ABI reported more difficulties in the physical activities of daily living (PADL tasks) than those with normal ABI, but the results did not reach statistical significance. Furthermore, an abnormal ABI was shown to correlate with poorer one-year survival among the subjects. The results also implied that PAD is associated with poorer balance performance both cross-sectionally and longitudinally. In the cross-sectional analysis, the presence of diabetes exacerbated the deterioration in balance but alone affected balance somewhat less than PAD. The utility of ABI in diagnosing PAD seems to be more wide-ranging than the traditional conception presumes. In addition, PAD, even though mainly asymptomatic, continues to affect the life of nonagenarians. However, more studies are required to determine the possible relationship between PAD and mobility loss in very old people. The fact that PAD is associated with poorer balance gives the clinician a tool for recognizing those possibly at greater risk for mobility loss and nursing home placement.